从DRG到DIP,精细化管理触发点在哪儿?

导读:如何做到精细化管理。

国家医保局启动新一轮支付方式改革试点,不久前颁发了《区域点数法总额预算和病种分值付费试点工作方案》,首批试点覆盖了71个城市。意味着针对住院费用的复合支付方式,基于大数据按病种付费方式(简称DIP),成为与DRG支付方式改革平行推进主要付费方式。


不可否认,区域点数法总额预算和按病种分值付费,是一个重要开始。虽然应用到大数据,但它与一般意义上的互联网化不同。它带给行业及社会的利好远大于弊端,起码在目前阶段可这样讲。


按病种分值付费,使医价总体平衡、平稳


不管是按病种分值付费或按病种分值收付费,都标志着分值时代、按病种时代的到来。一方面,医院之间、医院之内的医价比较保持相对平稳;另一方面,目前平稳却不能体现平衡的医疗比价将不可避免地顺势演变,最终仍达成较合理水平上的相对平稳。


在此过程,不同病种的医价、利用数量甚至更深刻的、可探究的内涵均上线进入数据统计,经机制内广泛的研究者、决策者作用,医疗端必然进一步规范诊疗、治疗路径,提升资源投入、管理效率,使患者更能直面医疗服务的金标准,使患者效益更直观。


按病种分值监管,从空间聚类到时间进步


按病种分值付费从分组、定价到监管,都应用了聚类思想。具体病例在接受医疗救治时,相当于从分组的金字塔式的分组逻辑模型顶端逐级向下,有被高靠分组的风险:


一方面,通过历史数据采集,可以“知兴替”,从中看到合理性、不合理性及调控办法。


另一方面,通过大生态里的数据异常指征,可以指导行政飞检、第三方专业力量、顾问医生等监督角色精准介入,或至少将此作为一种预先提醒或威慑,这属于“正衣冠”。最后,通过医保、医疗的深度互动,医保可匡正一些行为、导向,做到“明得失”。


大数据联网有无限研究的可能。从精准识别上,可看到医患合作的效率、效益水平与评价;从综合推理上,可以从主干因素扩展到分枝因素的合理性判断;从重点监控上,按病种的综合目录就专对“把病治复杂了、治糟糕了”的情形,引导医疗要清清爽爽。


有人说,分组越细,越容易发生高靠。也有人说,分组太细,一时用不了那么多。但是,目前从顶层设计上做细分组,各地在实际使用中做减法,比做加法容易。从而保证按病种分值付费全覆盖的原理和优势得以最大发挥,使操作规范具有极强的指导作用。


做实组别高套的发现机制,是一项长期永续的工作,猫和老鼠都不会停滞。对“猫”来说,效率较优的做法是尽量减少直接干预,刺激发挥被监管生态对象之间的博弈。医院医生会主动对核心病种做项目管理、对综合病种做项目调剂,这些是统计研究素材。


按病种分值发展,从发现相异到利用差异


假如以同一位患者的某种疾病情形讲,不可避免,有的地方治得简单,效益并不一定好,有的地方治得复杂,效益也不一定好。效益好不好,目前很难专门抓和看;治得简单与否,还是能从费用、吐槽上看出一些。可以说,简单是效益的必要非充分条件。


笔者建议:为了引导医院有希望地发展,一是应从医保、医疗的发展造势上,宣传鼓励规范治疗、标准治疗;二是在按病种分值的分组定价上,应注重利用病例数统计的等分位,抓取主流、体现一定效率的定价来引导;三是在部分病种上,向分级诊疗倾斜。


澄清说明在按病种分值的分组定价上,要体现价值医疗导向。一是在任何病种分组定价上,不唯低价,而唯目前合理,兼顾发展需要;二是在不合理的病种分组比价上,逐步向回归合理比较关系上引导,尊重部分病种医疗服务供给现状,与服务端发展协进。


做好按病种分值精细化管理,是有希望的


有希望的试点地区,为做好DIP精细化管理,向有希望的医院要几张实施效果基线统计,或倡议医院方面都做此项业务统计,是有意义的。医院提供的相关实施统计,不仅包括现状、演变;还包括因素、分析;还包括创新、诉求。这也正是医保乐见的内容。


因为实施DIP,医保基金的区域总额目前不再留结余。那就需要不断新放入病种,并为病种进入或退出,附加专项监管和支持。这些病种对应着重点医院、定点医院,可能在一段运行观察期内独立建账核算,这是医保支付和待遇精细化,也是医保基金精算。


区域点数法总额预算和按病种分值付费下的基金预拨,从精细化管理角度看,可做自然年度内的预拨动态调整:首先对明显可查的合规与否纳入考核,得分低者相应降低相邻拨付批次的比例;医院如果有若干批次拨付比例被减扣,不排除年终结算时受损失。


在医生合作上,分组定价高的病种应重视对专家会诊的价值认可,引医院和医生做好服务重视和升级,这也算是医保待遇扩围。在医院合作上,应重视患者转诊的分值定价划分,引导医院之间在不同病种、病程服务上合理分工,以合理竞争为纲,以和为贵。


责任编辑:三七

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